高額療養費制度はいくら以上で年収が影響？限度額を年収別に解説

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高額療養費制度とは「いくら以上」の医療費が戻る制度？

高額療養費制度は、1か月（暦月）に医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、年齢や所得に応じて定められた「自己負担限度額」を超えた場合に、その超えた分が保険者から支給される仕組みです。mhlw.go.jp

つまり「医療費がいくら以上なら対象」という一律の金額があるわけではなく、同じ医療費でも年齢と年収（所得区分）によって最終的な自己負担額が変わります。入院では窓口支払いを限度額までにとどめる現物給付の仕組みもあり、外来でも一定条件で現物給付化されています。mhlw.go.jp

対象は保険診療の自己負担分（自由診療や差額ベッド代などは対象外）
判定は「暦月（1日〜月末）」単位で、複数医療機関の自己負担を合算できる場合がある
直近12か月で3回以上該当すると4回目以降は「多数回該当」で上限額が下がる

年収別の自己負担限度額の目安（70歳未満・3割負担）

70歳未満の現役世代では、年収の区分がおおまかに「〜約370万円」「約370万〜約770万円」「約770万〜約1,160万円」「約1,160万円〜」の4つに分かれ、それぞれ月ごとの自己負担限度額が設定されています。ここでの年収は、健康保険では標準報酬月額、国民健康保険では旧ただし書き所得などで判定され、いわゆる手取り年収とは一致しません。mhlw.go.jp

たとえば年収約370万〜約770万円の区分では、医療費が100万円かかったケースでも自己負担は約9.3万円までに抑えられる計算になります。年収が上がるほど上限額は高くなりますが、それでも医療費全体を自己負担するわけではありません。mhlw.go.jp

〜年収約370万円：月の上限額 57,600円（多数回該当 44,400円）
年収約370万〜約770万円：80,100円＋（医療費−267,000円）×1％（多数回該当 44,400円）
年収約770万〜約1,160万円：167,400円＋（医療費−558,000円）×1％（多数回該当 93,000円）
年収約1,160万円〜：252,600円＋（医療費−842,000円）×1％（多数回該当 140,100円）
住民税非課税世帯：35,400円（多数回該当 24,600円）

70歳以上は年収の区分と考え方が変わる

70歳以上になると、窓口負担割合が原則2割（現役並み所得者は3割、一定の低所得者は1割）となり、自己負担限度額の区分も現役世代とは異なる形で設定されます。年収（課税所得）の区分はおおむね「約370万円」「約770万円」「約1,160万円」の水準が引き続き目安になります。mhlw.go.jp

また70歳以上には外来だけの上限額（外来特例）が設けられており、2026年8月からはこの外来特例の見直しも予定されています。家族の年齢によって負担の考え方が変わる点は、事前に確認しておきたいところです。

70〜74歳：原則2割負担（現役並み所得者は3割）
75歳以上：原則1割、一定所得以上は2割・3割
70歳以上は外来の月額上限が別に設定される

2026年8月以降の見直しで年収区分はどう変わる？

厚生労働省は、高額療養費制度について2025年8月から自己負担限度額の引き上げを行い、2026年8月からは新たに年単位の上限額（年間上限）を設けるとともに、住民税非課税を除く各所得区分を3区分に細分化する方針を示しています。引き上げ幅は平均的な所得層で約10％とされ、年収約1,160万円〜で＋15％、年収約770万〜約1,160万円で＋12.5％、年収約370万〜約770万円で＋10％、〜年収約370万円で＋5％、住民税非課税で＋2.7％という区分ごとの考え方が示されています。mhlw.go.jp

一方で、長期療養者への配慮から「多数回該当」の金額は維持され、年収200万円未満の課税世帯では多数回該当の金額を引き下げる方向も示されています。年収が高いほど負担増の影響を受けやすい一方、低所得層には配慮した設計になっている点が特徴です。mhlw.go.jp

2026年8月〜：年間上限を新設（8月〜翌年7月が対象期間）
2026年8月〜：外来特例の見直しを実施予定
2027年8月〜：所得区分の細分化を段階的に実施予定
制度改正の時期や金額は今後の動向で変わる可能性がある

年収の目安を平均賃金から確認する

自分の年収がどの区分に入るかを考える際、日本の平均的な賃金水準を知っておくと参考になります。厚生労働省の令和7（2025）年賃金構造基本統計調査では、一般労働者（男女計）の所定内給与額は月340,600円で、単純に12か月換算すると年収約408万円、賞与を含めると約490万円前後が一つの目安になります。mhlw.go.jp

学歴別では高校卒が月297,200円、大学卒が月396,300円となっており、大学卒の水準は年収換算で約570万円前後です。このように、多くの会社員は高額療養費制度の「年収約370万〜約770万円」の区分に該当しやすいと考えられます。mhlw.go.jp

一般労働者・男女計：月340,600円（年収換算約490万円前後）
男性：月373,400円（年収換算約540万円前後）
女性：月285,900円（年収換算約410万円前後）
大学卒：月396,300円、高校卒：月297,200円

注意しておきたいポイント

高額療養費制度の所得区分は、額面の年収ではなく健康保険の標準報酬月額や国民健康保険の旧ただし書き所得などの指標で判定されます。そのため、同じ「年収500万円」でも加入している保険や世帯構成によって区分が異なる場合があります。

また、差額ベッド代、先進医療、自由診療、食事療養費の標準負担額などは高額療養費の対象外です。制度の対象になるのは保険診療の自己負担分である点を理解しておきましょう。制度改正のスケジュールや金額は今後の政府方針で変わる可能性があるため、実際の申請前には加入先の保険者や自治体の案内を確認してください。

年収は手取りではなく標準報酬月額・所得で判定される
対象外費用（差額ベッド代・先進医療など）がある
申請は診療月の翌月以降、保険者への請求が必要な場合がある
最新の区分は加入する健康保険・自治体の公式情報で確認する

この記事のポイント

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得（年収）によって段階的に決まります。年収約370万円・約770万円・約1,160万円が区分の大きな目安であり、年収が高いほど月の上限額は高くなる仕組みです。2026年8月以降は年間上限の新設や所得区分の細分化など、制度改正が予定されているため、最新情報を確認しながら備えておくことが大切です。

年収約370万円・約770万円・約1,160万円が所得区分の目安
年収約370万〜約770万円では医療費100万円でも自己負担は約9.3万円
多数回該当や年間上限など長期療養の軽減措置がある
2026年8月以降の制度改正で区分・上限額が見直し予定
実際の判定は標準報酬月額・所得で行われ、手取り年収とは異なる